Texte du document
Deux documents : (A) la fiche qui prépare la demande d'autorisation à saisir en ligne ; (B) la note d'information aux salariés.
A. Fiche de préparation — demande d'autorisation d'activité partielle
Employeur : [RAISON SOCIALE], [FORME JURIDIQUE]
SIRET de l'établissement concerné : [NUMÉRO SIRET]
Adresse de l'établissement : [ADRESSE, CODE POSTAL, VILLE] — département [NUMÉRO]
Code NAF / convention collective : [CODE NAF] / [IDCC ET NOM DE LA CONVENTION]
Effectif de l'entreprise : [NOMBRE] salariés — [MOINS DE 50 / 50 OU PLUS]
Interlocuteur : [PRÉNOM NOM], [FONCTION], [TÉLÉPHONE], [COURRIEL]
Destinataire : Monsieur / Madame le Préfet du département [DÉPARTEMENT] (demande adressée par voie dématérialisée)
1. Motif (article R. 5122-1, 3°, du Code du travail)
☐ Sinistre ou intempéries de caractère exceptionnel
☐ Toute autre circonstance de caractère exceptionnel (5°)
Description : le [DATE], lors des violences urbaines survenues à [VILLE], l'établissement a été [DÉGRADÉ / PILLÉ / INCENDIÉ] : [VITRINE BRISÉE, STOCK VOLÉ, CAISSE DÉTRUITE, LOCAL INUTILISABLE…]. Plainte déposée le [DATE] (récépissé n° [NUMÉRO]). Sinistre déclaré à l'assureur [NOM] le [DATE] (dossier n° [NUMÉRO]).
2. Situation de l'activité
☐ Suspension totale de l'activité depuis le [DATE]
☐ Réduction de l'activité depuis le [DATE] : ouverture [NOMBRE] heures par semaine au lieu de [NOMBRE]
3. Période prévisible de sous-activité
Du [DATE DE PLACEMENT EN ACTIVITÉ PARTIELLE] au [DATE PRÉVUE DE REPRISE NORMALE].
Justification de la durée : [DÉLAI DE L'EXPERTISE, DES TRAVAUX, DE LA LIVRAISON DES MARCHANDISES — DEVIS JOINTS].
4. Salariés concernés
Poste / catégorie Nombre de salariés Heures habituelles par semaine Heures chômées prévues par semaine
[VENDEUR(SE)S] [NOMBRE] [35] [35 / NOMBRE]
[CAISSIER(E)S] [NOMBRE] [NOMBRE] [NOMBRE]
[RESPONSABLE DE MAGASIN] [NOMBRE] [NOMBRE] [NOMBRE]
Total [NOMBRE] [NOMBRE] heures
5. Comité social et économique
☐ Pas de CSE (entreprise de moins de 11 salariés)
☐ CSE informé le [DATE] — [ENTREPRISE DE MOINS DE 50 SALARIÉS]
☐ Entreprise de 50 salariés ou plus : avis du CSE [JOINT / RECUEILLI APRÈS LA DEMANDE ET TRANSMIS AU PLUS TARD LE [DATE = DEMANDE + 2 MOIS]]
6. Engagements (si l'établissement a déjà eu recours à l'activité partielle au cours des 36 derniers mois)
[MAINTIEN DANS L'EMPLOI DES SALARIÉS PENDANT ___ MOIS / ACTIONS DE FORMATION / ___]
7. Pièces à garder prêtes
1. Récépissé de plainte.
2. Accusé de réception de la déclaration de sinistre.
3. Photographies des dégâts ; devis et calendrier des travaux.
4. Plannings des salariés avant le sinistre.
B. Note d'information aux salariés
[RAISON SOCIALE] — [ADRESSE]
[VILLE], le [DATE]
Objet : Mise en activité partielle à la suite du sinistre du [DATE]
Madame, Monsieur,
À la suite [DES DÉGRADATIONS / DU PILLAGE / DE L'INCENDIE] subis par le magasin de [ADRESSE] le [DATE], l'activité de l'établissement est [SUSPENDUE / RÉDUITE] à compter du [DATE].
Pour préserver les emplois, l'entreprise a placé les salariés concernés en activité partielle à compter du [DATE], pour une durée prévisible allant jusqu'au [DATE]. La demande d'autorisation est adressée à l'administration (motif : sinistre, article R. 5122-1, 3°, du Code du travail).
Pour vous, concrètement :
Vos heures de travail : [AUCUNE HEURE TRAVAILLÉE JUSQU'AU ___ / ___ HEURES PAR SEMAINE SELON LE PLANNING JOINT].
Votre rémunération : pour les heures chômées, vous recevez une indemnité d'activité partielle versée par l'entreprise à la date habituelle de paie. [L'ENTREPRISE COMPLÈTE CETTE INDEMNITÉ À HAUTEUR DE ___ % DE VOTRE RÉMUNÉRATION NETTE.]
Votre bulletin de paie indiquera le nombre d'heures indemnisées, le taux appliqué et les sommes versées.
Votre contrat de travail n'est pas rompu ; il est suspendu pendant les heures chômées.
Reprise : nous vous informerons dès que la date de réouverture sera fixée.
Pour toute question : [PRÉNOM NOM], [TÉLÉPHONE], [COURRIEL].
______________________________
[PRÉNOM NOM], [QUALITÉ]
AVANT D'ENVOYER — supprimez cette partie
Délai de la demande : en cas de suspension d'activité due à un sinistre, vous avez 30 jours à compter du placement des salariés en activité partielle pour adresser la demande (art. R. 5122-3 du Code du travail). Ne tardez pas : la trésorerie en dépend.
Réponse : l'administration notifie sa décision dans un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande ; sans réponse dans ce délai, la demande est acceptée (art. R. 5122-4).
Durée : pour un sinistre, l'autorisation peut être accordée pour 6 mois au maximum, renouvelable (art. R. 5122-9).
CSE (50 salariés et plus) : en cas de sinistre, l'avis du CSE peut être recueilli après la demande et transmis dans les 2 mois (art. R. 5122-2).
Indemnité du salarié : 60 % de la rémunération brute de référence, dans la limite de 4,5 SMIC horaire (art. R. 5122-18). Allocation versée à l'employeur : 36 % de cette rémunération horaire, avec un plancher de 8,57 € (art. D. 5122-13).
Annonce du 19 octobre 2026 : le Premier ministre a annoncé le déclenchement de l'activité partielle « à 100 % » pour les commerces touchés, par instruction ministérielle. Les modalités précises seront publiées par le ministère du Travail : vérifiez-les avant de calculer vos montants.
Ensuite : chaque mois, la demande d'indemnisation auprès de l'Agence de services et de paiement, avec les heures chômées par salarié (art. R. 5122-5).
Les champs entre [CROCHETS ET EN MAJUSCULES] sont à compléter ou à supprimer. Les choix possibles sont séparés par une barre oblique. © Layers (layers.md), licence CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Modèle, pas un conseil juridique.
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