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Lettre d'information de l'employeur — accident du travail
[PRÉNOM NOM]
[ADRESSE]
[E-MAIL] · [TÉLÉPHONE]
[NOM DE L'EMPLOYEUR]
À l'attention de [NOM DU RESPONSABLE / SERVICE RH]
[ADRESSE DE L'EMPLOYEUR]
[VILLE], le [DATE]
Objet : information de l'employeur — accident du travail du [DATE DE L'ACCIDENT]
Madame, Monsieur,
Je vous informe que j'ai été victime d'un accident le [DATE DE L'ACCIDENT] vers [HEURE], sur [LIEU : poste de travail, atelier, trajet…], pendant mon travail.
Circonstances : [DÉCRIVEZ EN 2–3 PHRASES CE QUI S'EST PASSÉ]
Lésions constatées : [PARTIE DU CORPS, NATURE DE LA BLESSURE]
Témoins : [NOM ET COORDONNÉES DES TÉMOINS, OU « AUCUN »]
Soins : ( ) aucun soin à ce jour ( ) consultation médicale le [DATE] chez [MÉDECIN / HÔPITAL] ( ) arrêt de travail du [DATE] au [DATE]
Conformément au Code de la sécurité sociale, je vous remercie de bien vouloir déclarer cet accident à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et de me remettre la feuille d'accident du travail qui me permet d'être soigné(e) sans avancer les frais.
Je vous remercie de me confirmer la date d'envoi de la déclaration à la CPAM.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[SIGNATURE]
[PRÉNOM NOM]
Si l'employeur ne déclare pas
Vous pouvez déclarer l'accident vous-même à votre CPAM, dans un délai de deux ans à compter de l'accident. Joignez une copie de cette lettre et la preuve de sa réception.